Introducción: La selección de soporte circulatorio mecánico (LVAD) (por ejemplo con la utilización de Impella, Abiomed) en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico está reservado para aquellos con shock refractario. Si bien los dispositivos de SCM pueden producir efectos hemodinámicos potencialmente beneficiosos en estos pacientes, no se ha demostrado fehacientemente su seguridad en estudios aleatorizados (o incluso algunos se han suspendido).
De análisis observacionales recientes han surgido preocupación con respecto al aumento del riesgo de muerte y sangrado asociado con el uso de LVAD percutáneo microaxial en pacientes sometidos a angioplastia coronaria (ICP). Las críticas a estos análisis han destacado preocupaciones metodológicas, especialmente la posibilidad de confusión por variables no medidas.
El objetivo principal de este estudio fue explorar diferentes enfoques para evaluar el efecto potencial del LVAD percutáneo microaxial en comparación con otros tratamientos, como la bomba de contrapulsación intraaórtica (BCIA) o el tratamiento médico, utilizando una base de datos administrativa observacional de beneficiarios de Medicare.
Materiales y métodos
Diseño: Retrospectivo, observacional a partir de la base de datos del Medicare.
Se incluyeron todos los beneficiarios de Medicare que fueron hospitalizados con infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico y se sometieron a ICP entre el 1 de octubre de 2015 y el 31 de diciembre de 2019.
El punto final primario incluyó la mortalidad por cualquier causa y el evento combinado de mortalidad por cualquier causa o reingreso a los 30 días después de la ICP.
Se buscó evaluar la efectividad de iniciar el soporte ventricular el día de la ICP, a los 2 días de la ICP, si la efectividad del tratamiento fue influenciado por las preferencias institucionales transversales, o por cambios longitudinales en los patrones de práctica institucional.
Resultados: De los 56.983 pacientes admitidos con infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico que se sometieron a PCI durante el período de estudio, se incluyeron en el análisis 23.478. Un total de 14.264 (60.8%) eran hombres y la edad media (DE) fue de 73.9 (9.8) años. De estos, 4.063 (17.3%) recibieron el dispositivo percutáneo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) el día de la PCI y 19.415 (82.7%) no lo recibieron. De aquellos que no recibieron el LVAD percutáneo, 6.964 (35.9%) recibieron un balón de contrapulsación intraaórtico (IABP) y 12.451 (64.1%) recibieron tratamiento médico.
El riesgo no ajustado de muerte y reingreso a los 30 días fue mayor en los pacientes tratados con LVAD percutáneo en comparación con aquellos que no recibieron el LVAD percutáneo.
Los pacientes tratados con LVAD percutáneo eran más jóvenes y tenían más probabilidades de ser hombres y haber presentado un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y antecedentes de infarto de miocardio agudo e insuficiencia cardíaca. Otros marcadores de gravedad inicial, como la intubación, el tratamiento con vasopresores fueron más comunes en los pacientes tratados con LVAD percutáneo. Estos desequilibrios observados sugieren una considerable posibilidad de sesgo residual no medido debido a que las variables medidas proporcionan una representación incompleta del estado clínico del paciente.
Conclusiones:El LVAD percutáneo microaxial se asoció con peores resultados en algunos análisis, mientras que en otros análisis, la asociación fue demasiado imprecisa como para obtener conclusiones significativas. Los ensayos clínicos aleatorizados permitirán comparaciones válidas entre diferentes estrategias de tratamiento candidatas y ayudarán a resolver las controversias en curso.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Comparative Effectiveness of Percutaneous Microaxial Left Ventricular Assist Device vs Intra-Aortic Balloon Pump or No Mechanical Circulatory Support in Patients With Cardiogenic Shock
JAMA Cardiol. 2023;10.1001/jamacardio.2023.1643. doi:10.1001/jamacardio.2023.1643
