Readmisiones dentro de los 30 días en pacientes luego del implante valvular aórtico percuntáneo  (TAVI) en los EEUU

 

Comentario a cargo del Dr. José Escalante 


Reportar tasas de readmisión para patologías cardiovasculares y procedimientos con infarto de miocardio,  angioplastias coronarias y cirugías de revascularización miocárdica; es considerado, para algunos sistemas de salud como  Medicare y Medicaid, como un indicador de calidad.

Las tasas de readmisión post TAVI  previamente se han reportado en un 14,6% a 20,9%. Con el objetivo de conocer y determinar en el mundo real la incidencia, los predictores, las causas y los costos de las readmisiones a los 30 días post TAVI se screnearon 210 Hospitales de EEUU con una muestra de 12.221 casos TAVI que se consideraron como eventos índices (año 2013).

La edad promedio de los pacientes fue de 81;5 ±0,4 años con un 49,1% de mujeres. Se observó una tasa de readmisión del 17,9% (dentro de los 30 días). El tiempo promedio a la readmisión fue de 10 días (rango intercuartilo de 4-18días).

La lista de predictores independientes incluye: estadía mayor a 5 días durante el evento índice, insuficiencia renal aguda, presencia de más de 4 comorbilidades del score de  Elixhauser, el acceso transapical, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar crónica, y alta a servicios de tercer nivel.

Las causas se agruparon en causas de reinternación cardíacas y no cardíacas. Las cardíacas incluían insuficiencia cardíaca, arrítmicas, alteraciones mecánicas relacionadas con la prótesis (endocarditis), reintervensión de la válvula aórtica, hipertensión arterial, hipotensión, pericarditis, infarto de miocardio y otras. Las cusas no cardíacas incluían: respiratorias (neumonía), infecciones, sangrados, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, renal, gastrointestinal, trauma, neoplasma, endócrino y metabólico.

Es necesario aclarar que se excluyeron los paciente que fallecieron (602 p.=4,7%) y que existió una variabilidad significativa entre los centros reclutados (mediana de readmisión 17,6% 11-22,9%  rango intercuartilos).

Análisis multivariado:     

Variables:

Hazard Ratio (95% IC:

Estadía mayor a 5 días

1,47 (1,24-1,73)

Insuficiencia renal aguda

1,23 (1,05-1,44)

Más de 4 comorbilidades del Score de Elixhauser

1,21 (1,03-1,46)

Acceso transpical

1,21 (1,04-1,39)

Enfermedad Pulmonar crónica

1,16 (1,01-1,34)

Alta a centros de tercer nivel

1,16 (1,01-1,34)

 

En el análisis pormenorizado el 61,8% fueron causas de readmisión no cardíacas y el 38,2 % se debieron a causas cardíacas. Dentro de las “no cardíacas” fueron respiratorias (14,7%), infecciones (12,8%), sangrados (7,6%), enfermedad vascular periférica (4,3%) y renal (4,0%). Las cardíacas fueron insuficiencia cardíaca (22,5%) arritmias (6,6%) fibrilación auricular (4,3%), complicaciones relacionadas con la válvula aórtica (endocarditis) o reintervención de la válvula (2,1%) pericarditis (0,85) e infarto agudo de miocardio (0,7%).

El costo total de las readmisiones fue de  29,115,721 dólares, con un costo aproximado de 13,528 dólares por cada readmisión representando este el 16,4% del costo total (evento índice + readmisión).

En conclusión, con el objeto de no ser más extenso: en el mundo real (EEUU: 2013) la tasa de readmisión fue 17,9% en pacientes por implante de TAVI dentro de los 30 días, sin embargo esta cifra varía a lo largo del país. Este es un indicador de calidad medido por servicios de salud como Medicare/Medicaid aumentado cada readmisión el costo de la intervención. Llama la atención que el 22,5% de las reinternaciones (casi un cuarto) se deben a insuficiencia cardíaca, reflejando esto que la población con estenosis aórtica pasible de tratamiento endovascular con riesgo elevado de mortalidad presenta múltiples comorbilidades (hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, insuficiencia renal crónica). Reportes de esta índole son útiles y podrían, a pesar de sus limitaciones, ayudar a diseñar e implementar estrategias para disminuir readmisiones y reducir costos en salud ya que en un futuro no muy lejano se prevee el ingreso de pacientes de riesgo intermedio al espectro de tratamiento TAVI.