Modalidad de selección para revascularización de Enfermedad del Tronco de la Coronaria Izquierda

Comentario a cargo del Dr. José Escalante


Modality Selection for the Revascularization of Left Main Disease Review

Derrick Y. Tam, MD, Faisal Bakaeen, MD, Dmitriy N. Feldman, MD,
Philippe Kolh, MD, PhD,Gaetano Antonio Lanza, MD, Marc Ruel, MD, MPH.
Canadian Journal of Cardiology 35 (2019) 983e992

El método de revascularización en algunos contextos anatómicos sigue siendo motivo de redacción de guías de recomendación y controversias acaloradas en sesiones de congresos En este artículo, autores canadienses analizan y discuten la evidencia disponible en cuanto al tratamiento, tanto quirúrgico como endovascular de los pacientes que presentan obstrucción del tronco de la coronaria izquierda como expresión de la enfermedad Coronaria.

En EEUU, un tercio de los pacientes que son sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CABG) presentan enfermedad del Tronco de la Coronaria Izquierda (TCI); utilizan el EUROSCORE II y el STS. Sin embargo, trabajos randomizados que fueron directrices de la elección del tratamiento como el Syntax Trial, Precombat, Noble y Excel utilizan el EUROSCORE I siendo el promedio de los pacientes = 3.8. Sabemos que al comparar el EUROSCORE I con el EUROSCORE II y el STS, este sobreestima la mortalidad predicha, con lo cual la mayor proporción de las poblaciones de los randomizados son cohortes de bajo riesgo en realidad. Un score de Syntax ? 33 que refleja mayor complejidad anatómica y técnica favorece a la cirugía de revascularización miocárdica; para optimizar la herramienta se asociaron variables clínicas y se ha desarrollo el SYNTAX II.

La cirugía ha prevalecido como el tratamiento estándar, pero el tratamiento endovascular ha aumentado, en el IRIS MAIN se documentó un aumento progresivo de la angioplastia coronaria en el tratamiento de las obstrucciones de TCI, del 25% desde el año 1995 hasta el 2002 y del 61% desde el año 2007 hasta el 2013. En cuanto a la técnica es necesario evaluar si el compromiso es del ostium/cuerpo o está involucrada la bifurcación, en los trabajos NOBLE y EXCEL, el 80% presentaban obstrucción en bifurcación tipo MEDINA 1.1.1. Las técnicas utilizadas son de un stent o dos stents, y las más actuales comprenden T-stenting, Culotte (técnica sugerida en el Noble Trial), DK-CRUSH (técnica que se basa en la técnica CRUSH con modificaciones para lograr en forma completa cubrir con struts la neocarina). Se evaluó el resultado de la técnica DK CRUSH versus CULOTTE, en el trial DKCRUSH III donde 419 pacientes fueron randomizados, al analizar el punto final combinado de muerte, infarto de miocardio y revascularización del vaso tratado los resultados fueron al año 16.3% vs 6.2% (p=0,001 ) respectivamente, y esta superioridad se mantuvo a los 3 años. En el trabajo DKCRUSH V se evalúo la técnica con stents DKCRUSH versus la técnica provisional, de 482 pacientes al año, el grupo DKCRUSH presentó menor tasa de punto combinado (muerte cardíaco, infarto de miocardio del vaso tratado o revascularización guiada por clínica) de 5% versus 10.7%. La coadyuvancia de imágenes representa principalmente una oportunidad de optimización en el diagnóstico y en el tratamiento, tanto el IVUS como el OCT. A los 2 años de seguimiento en pacientes con área luminal mínima ? 6 cm2 (IVUS) en los que se difirió el tratamiento, sea esta revascularización con angioplastia (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CABG) presentaron ambos grupos, cifras similares de MACCEs.

En el SHOCK trial, se incluyeron 40% de los pacientes con compromiso del TCI, mostrando mayor sobrevida a los 6 meses el grupo de pacientes en los cuales se implementó de forma "urgente" la revascularización (CABG o ATC). Está discutida la utilización de dispositivos de asistencia ventricular como el balón de contrapulsación, ECMO, tanden heart; incluso el Impella 2.5 no ha mostrado mejoría en la sobrevida a los 30 días.-

El tratamiento médico como única alternativa está formalmente desaconsejado, las guías clínicas constituyen como indicación CLASE I para revascularización de pacientes con estenosis de TCI mayor al 50%, a menos que la sobrevida o la calidad de vida se encuentren comprometidas por otra condición médica. En el año 1994 Yusuf publica en Lancet una serie de pacientes donde la cirugía en estos pacientes comparada con tratamiento médico reduce la mortalidad tres veces en el seguimiento. Diversos trabajos randomizados se han publicado hasta la fecha, LE MANS, SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE y EXCEL. Se han diseñado metaanálisis de algunos de ellos y algunos han alcanzado un seguimiento de 10 años. Los dos más recientes, EXCEL y NOBLE han utilizado incluso stents de última generación. En el EXCEL trial (stent de everolimus) a los 3 años de seguimiento no hubieron diferencias significativas en la mortalidad al comparar ATC con CABG 8.2% vs 5.9% (p=0.11), ni en infarto de miocardio (8.0% vs 8.3% p=0.64) ni en accidente cerebro vascular (2.3 vs 2.9% p=0.37). En el NOBLE TRIAL (stent de biolimus) los resultados mostraron inferioridad de la ATC al compararla con cirugía, con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACCE) que incluían muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización del vaso tratado a los 5 años (29% vs 19% p=0.0066), principalmente a expensas de infarto no fatales y revascularizaciones repetidas. Algoritmo propuesto por los autores:

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La guía de la Sociedad Europea de Cardiología 2018 de revascularización miocárdica sugiere que los pacientes con obstrucción del Tronco de la Coronaria Izquierda pueden ser manejados con ATC o CABG, dependiendo de la complejidad anatómica; la Cirugía tiene CLASE I de indicación independientemente de la complejidad anatómica, en cambio para ATC es CLASE I con Syntax de 0-22, CLASE IIa nivel de evidencia A para Syntax 22-32 y CLASE III para Syntax mayor de 32 puntos, nivel de evidencia B. En la guía Americana del 2017 (AHA) en enfermedad coronaria estable, la ATC está reservada para pacientes con "bajo riesgo de complicaciones en la angioplastia" y con "alta probabilidad de lograr buenos resultados a largo plazo" y para aquellos con alto riesgo quirúrgico (CLASE IIa nivel de evidencia B), la ATC tiene recomendación IIb nivel de evidencia B para pacientes con riesgo bajo o intermedio de complicaciones en la angioplastia con alta probabilidad de buenos resultados a largo plazo y alto riesgo quirúrgico, siendo nuevamente indicación CLASE III anatomía no favorable y buen candidato para cirugía.

En pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, la estrategia de elección debiera ser la angioplastia, siempre y cuando la anatomía sea la apropiada. En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST se deberá balancear la estrategia de revascularización con el estado clínico del paciente, las comorbilidades y la extensión de la enfermedad; siempre priorizando la revascularización completa. Existen recomendaciones internacionales sea cual fuere la estrategia para optimizar los resultados, en el caso de la angioplastia utilizar IVUS para guiar la intervención, si fuere cirugía utilización de arterial Radial, manipulación aórtica mínima, ultrasonido para evaluar la enfermedad aterosclerótica en la aorta y así minimizar la chance de accidente cerebrovascular.-

La cirugía continúa siendo una piedra fundamental en la revascularización de pacientes con enfermedad de TCI, pero es crucial una correcta estratificación de riesgo en base a la anatomía coronaria y las características clínicas de los pacientes para poder seleccionar la estrategia de tratamiento más apropiada en el escenario individual.-