HIGHLIGHTS EURO-PCR 2019

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21 al 24 de mayo, Paris, Francia.
Reporte a cargo del Dr. Claudio Cejas

Durante la tercera semana del mes de mayo, tuvimos el honor de participar de la 30° Edición del Euro-PCR, que se viene desarrollando en el Palacio de los Congresos en París, al que asistieron más de 11.000 profesionales, entre colegas y asistentes de la industria y los principales laboratorios relacionados a la especialidad. En el acto inaugural, hicieron un breve repaso en la historia y transformación que ha experimentado el congreso desde su primera edición en el año 1989 hasta la fecha.

En forma conjunta se desarrollaron conferencias con los principales referentes de Europa, Asia y América, casos en vivo que fueron realizados desde el Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid, España y de la Clínica Pasteur de Toulouse Francia, con una dinámica interacción de colegas en las presentaciones realizadas en el Teatro principal. La exposición comercial contó con diferentes stands dónde se pudo acceder a los dispositivos y productos de cada compañía, como así también a los innovadores materiales en curso, sumados a un área específica de presentación y auspicio. También hubo múltiples áreas de entrenamiento con simuladores, cada vez más reales a la práctica diaria habitual.

Pretendemos comentarles, en las siguientes líneas, los principales puntos que consideramos como interesantes de éste gran congreso a manera de actualización en pos de una mejor aplicación para todos nuestros colegas del CACI.

En el primer día del congreso se presentó el esperado estudio Bio-Resort (Uso de Stents con diseño de Struts Ultrafinos en los pequeños vasos), desarrollados en 4 hospitales de Holanda en dónde los autores se basaron en la hipótesis previa del registro sueco que ya demostraba ciertas ventajas en el uso de stents con struts ultrafinos. Se incorporaron cerca de 3.514 pacientes entre los meses de diciembre de año 2012 y agosto del 2015 que fueron randomizados a 3 ramas de tratamiento:

• El stent de diseño con Struts Ultrafinos de 60 micrones liberador de Sirolimus (Orsiro de Biotronik)

• El Stent con Struts Finos de 74 micrones liberador de Everolimus (Synergy de Boston Scientific)

• El Stent liberador de Zotarolimus de 91 um de grosor. (Resolute Integrity de Medtronic)      

En cuanto a los resultados presentados en el seguimiento a los 36 meses demostró lo siguiente:

Si se considera sólo la necesidad de revascularización, el TLR en vasos de un diámetro entre 2.25 y 3mm fue significativo a favor del uso de los stents con struts ulrafinos (Orsiro) del 2,1% frente al de 91 micrones (Resolute Integrity de Medtronic) que presentó el 5,3%, teniendo un valor de p:0,009; mientras que el Synergy de 74 um se mantuvo en un valor intermedio de 4%.       

El resultado a los 3 años de lesión blanco que se define como muerte de origen cardíaca e infarto relacionado al vaso tratado entre otras, evidenció una tendencia a favor del uso de los stents Ultrafinos (7%) con relación a los otros 2 grupos de grosor (10%) con un valor de p:0,08.

Estos promisorios hallazgos que además han sido presentados en forma simultánea en la prestigiosa revista JAMA, avizora buenos augurios en este tipo de diseño de struts y que seguramente en los próximos congresos nos seguirán aportando sólidas evidencias para su indicación rutinaria.

También se presentó el Estudio REVELATION: Uso de Balón Liberador de Droga en contexto de IAM con Supra ST. Este anhelado estudio se llevó a cabo en un solo centro de referencia que incluyó el número de 120 pacientes que fueron elegidos para realizar angioplastía coronaria con el DES llamados Contemporáneos (60 pacientes en donde se usó Orsiro de Biotronik o Xience de Abbott) Vs el uso de balón farmacoactivolLiberador de Paclitaxel (60 pacientes con uso de Pantera Lux de Biotronik), sustentado este último grupo en la oportunidad de “No dejar” una prótesis permanente, sobre todo en aquellos pacientes jóvenes y en donde sus lesiones tengan una conformación principalmente de calcio (placa dura) con un diámetro grande del vaso pensando que fueron lesiones blandas que “se volvieron inestables”. Se incluyeron los pacientes con lesiones de novo, que no sean angiográficamente severamente calcificadas, y en dónde luego de predilatar la lesión en vasos nativos, “quedaban” con una lesión residual menor al 50%. Hubo un Cross-over en la rama de balón farmacológico a la necesidad de colocar al menos un stent en un 18% sobre todo en aquellos pacientes con evidencia de disecciones coronarias tipo C, remarcado los autores de este estudio en el concepto de “no dejar nada atrás” como uno de los objetivos e hipótesis que sustentaron este pequeño trail.

Se comentó además que ya hicieron un seguimiento a los 9 meses mediante la medición de Reserva Fraccional de Flujo (FFR) en dónde se determinó el valor de No Inferioridad en ambas ramas: valor de 0,91 para el grupo con DES Vs 0,92 para el del balón con Paclitaxel, siendo éste punto un concepto positivo del trial a manera de conclusión, mientras que lo negativo es el escaso número de pacientes enrolados y hasta algunos cuestionaros el Cross-Over que se evidenció con éstos resultados preliminares presentados.

El miércoles 22 tuvo lugar la sesión conjunta CACI-WIC, Grupo de trabajo de Cardiología Intervencionista de Holanda, coordinada por nuestro presidente el Dr. Aníbal Damonte y el Dr. Hofma, de Holanda, que hicieron de presentadores a una sala llena.

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Se presentaron 4 casos clínicos editados y resueltos de disección aórtica espontánea asociada a una lesión trombótica de 2 vasos, presentada por el Dr. Oscar Mendiz, Un caso de pseudoaneurisma de TCI asociada con lesión suboclusiva de Circunfleja a cargo del Dr. Van Wijk, un discutido caso de migración de stent del TCI demostrado por el Dr. Alejandro A. Fernández y, un último, caso de oclusión aguda de TCI durante una TAVI presentado por el Dr. Leenders.

La discusión con el auditorio fue dinámica e interactiva al cabo de cada caso, entre la audiencia y los expositores, cerrando por último los coordinadores con conceptos de enseñanza que dejó cada uno de los tópicos expuestos.

En el campo de intervenciones en cardiopatías estructurales hubo presentación de diferentes trabajos randomizados y registros, de los cuales mencionaremos los que consideramos más relevantes.

El Dr. Mohamed Abdel-Wahab (Heart Center Leipzig) presentó los resultados a 5 años del estudio CHOICE, que comparó las válvulas de primer generación balón expandible vs. autoexpandible.

Aceptando las limitaciones inherentes al pequeño tamaño de la muestra, que limitan la potencia estadística para detectar diferencias en puntos finales clínicos, debemos aceptar que se trata del primer estudio prospectivo y randomizado que reporta los resultados a largo plazo (5 años), entre válvulas balón expandibles y auto expandibles. Mostrando resultados comparables en mortalidad, stroke, y rehospitalización entre ambos tipos de válvulas.

El Dr. Luca Testa, presentó los resultados de un Registro Multicéntrico donde participaron 8 centros de Italia, incluyendo 990 pacientes tratados mediante TAVI con la prótesis autoexpandible CoreValve entre 2007 y 2010. El objetivo de este estudio fue evaluar la performance hemodinámica a 8 años. La evaluación ecocardiográfica anual demostró estabilidad en el gradiente medio durante el seguimiento a 8 años con una muy baja tasa de deterioro estructural de la válvula (SVD). La relevancia de los resultados de este registro consiste en ser otra evidencia de la durabilidad alejada de esta prótesis valvular en términos de su performance hemodinámica.

Otro de los trabajos presentados fue el TRILUMINATE expuesto por el Dr. Nickening, investigador principal del estudio, durante el congreso es el Uso del Sistema de Reparación Valvular Tricuspídea Percutánea similar al del MitraClip NT. Participaron cerca de 21 centros tanto de Estados Unidos y Europa, enrolando 85 pacientes que padecían Insuficiencia Tricuspídea de forma moderada a severa, sin indicación de recambio asociado de otra válvula cardíaca. La hipótesis de los investigadores está relacionada a la alta prevalencia de la insuficiencia tricuspídea y sus escasas opciones innovadoras de tratamiento médico o bien su alto riesgo cuando se propone su reparación quirúrgica. La población estudiada tuvo un promedio de edad de 78 años y de alto riesgo si se piensa que la mayoría había sido previamente revascularizado mediante CRM, con lo cual su sometimiento a una nueva cirugía podría asociarse a una mortalidad quirúrgica cercana del 20%. El 75% de los pacientes se encontraba con disnea y clase funcional III/IV y además se vio que el 33% de los pacientes tenían una operación previa en su válvula mitral. En cuanto a los resultados que se presentaron han demostrado que a los 30 días del procedimiento el 87% de los pacientes han disminuido su insuficiencia en al menos un grado, mejorando además la clase funcional de su insuficiencia cardiaca y los scores de calidad de vida de los pacientes tratados. El tiempo medio promedio comunicado en el implante del dispositivo fue de 75 minutos, usándose en la mitad de los pacientes 2 clips y un 20 % hasta 4, siendo la mayoría de los clips colocados en la comisura antero-septal.

En cuanto a las complicaciones que ocurren luego de realización de TAVI, me parece conveniente exponer brevemente este trabajo presentado en el congreso y publicado en forma simultánea en JACC por el Dr. Chamandi. Se trata del estudio sobre “Resultados a largo plazo en pacientes con nuevo inicio persistente de bloqueo de rama izquierda después de TAVI”, donde el objetivo principal era determinar el impacto del BCRI persistente de inicio reciente en los resultados al cabo de 2 años de seguimiento.

Inicialmente se incluyeron cerca de 1.415 pacientes en forma consecutiva que han sido sometidos a TAVI con válvula balón expandible (ya sea Sapien, Sapien XT, o Sapien 3, Edwards) o bien usando la válvula auto-expnadible (CoreValve o Evolut R de Medtronic) en 9 centros durante los años 2007 y 2015. Finalmente, y luego de excluir a 395 pacientes por falla en el implante, la necesidad de convertirla en cirugía, la muerte intra-procedimiento o bien la necesidad del uso de marcapasos, se ha dispuesto de 1.020 pacientes que fueron estudiados. Se vio que ha ocurrido un nuevo BCRI en forma inmediata a la liberación del dispositivo en 461 pacientes, persistiendo en 212 de los mismos que representa el 20.1% después del TAVI, en dónde la incidencia del BCRI ha sido significativamente más elevada cuando se usaba CoreValve o bien Evolut R.  Se observó en el seguimiento que no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular y rehospitalización por IC. La fracción de eyección del VI aumentó con el tiempo en los pacientes que se mantuvieron sin nuevo BCRI. En cuanto a la necesidad de colocación de marcapasos ha sido muy significativa sobre todo en el primer año (15.5% Vs 5.4%), con una media de tiempo establecida en los 8 meses aproximadamente.

hep2019-03.jpgComo comentario final y luego de haber intercambiado opiniones con algunos colegas de Argentina y otros países de la región que asistieron al congreso, hemos coincidido en que muchas de las conferencias y casos en vivo que se presentaron, nos han dado un gran mensaje y es lo que se pudo ver en ésta reciente edición aniversario en Paris, y que está relacionado a el criterio actual terapéutico que se toma cuando se debe tratar una patología en forma particular. Se ha visto una postura más racional, simple y hasta conservadora actual en la toma de decisión cuando antes había un sobre práctica en post de “dejar con el mejor resultado posible a costa de usar todos los recursos y herramientas disponibles en el momento (prótesis, IVUS, etc.), con lo cual lo vuelve de ésta manera muy cercano a lo que ocurre en la práctica real habitual de nuestro país, identificándonos aún más con el quehacer diario de nuestra actividad, llevándonos una grata sensación de tranquilidad sabiendo que a excepción en el acceso a la tecnología y últimos devices disponibles que cuentan en Europa, el excelente recurso humano y el talento de los cardiólogos intervencionistas de Argentina, conllevan a posicionarnos a la altura de los países más avanzados en la especialidad. 

Les dejamos nuestro más sinceros saludos para todos los colegas que participaron y asistieron al Euro-PCR 2019, como así también nuestras felicitaciones para los que presentaron y participaron en las sesiones de pósters, mesas redondas, coordinadores y comentadores que dejaron bien en alto la representación de nuestro querido CACI.