europcr-2018Highlights Euro PCR 2018

Resumen a cargo de los Dres. Francisco Canllo y Tomás Cúneo 

Durante los días 22 al 25 de Mayo tuvimos la posibilidad de asistir a  nuestro primer EuroPCR realizado en la ciudad de Paris. En él  pudimos presenciar diversas plataformas de presentación, discusión  de nuevos  estudios científicos, casos clínicos desafiantes en vivo, salones de entrenamiento de diversos dispositivos, así como también  conocer  las innovaciones tecnológicas inherentes a nuestra especialidad.

 Queremos comentarles algunos detalles del mismo, así como acercarles de forma resumida algunos de los momentos más relevantes, trabajos presentados, dejando espacio a la reflexión e interés de ustedes para ahondar en la información que aquí les proponemos.

  • En  el primer día de actividad central en el Congreso, se presentó la sesión conjunta del Colegio Argentino de cardiología intervencionista (CACI) con El Colegio de Cardiología de Francia (GACI).

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En esta sesión se propusieron dos casos desafiantes de oclusiones crónicas de arteria coronaria derecha con diferentes resoluciones, uno de los casos presentados, a cargo del Dr. L. Padilla (Arg.)  y otro por el Dr. B. Faurie (Fr). Con la participación como disertantes de experimentados Cardiólogos Intervencionistas de Francia y Argentina, mostrando sus diversos puntos de vista sobre los casos expuestos.

  • 2imgeuropcr-2018.jpg Como cita relevante contamos dentro de la sesión Stent Save a Life,  con la exposición de la Dra. A. Candiello acerca del programa argentino de infarto y sus resultados a 3 años, en representación de los 38 centros participantes.

 Con respecto a los trabajos clínicos más relevantes que fueron presentados,  nos quedamos con algunos significativos y controvertidos. Les acercamos aquí resumen de los mismos.

 Intervenciones coronarias

 • FAME 2: seguimiento a 5 años. Estudio que incluyó un total de 1220 pacientes portadores de enfermedad arterial coronaria estable sometidos a angioplastia coronaria con DES guiada por FFR (≤0.8) + tratamiento médico óptimo vs tratamiento médico óptimo. Luego de realizarse FFR a todas las lesiones un 27% de los pacientes con resultado negativo (FFR>0,8) fueron incluidos en un registro a tratamiento médico. Los restantes 888 pacientes fueron randomizados 1:1. Se evidenció un importante crossover de la rama “tratamiento médico” hacia “angioplastia coronaria”. En los resultados a 5 años, el end point combinado de muerte, infarto o revascularización de urgencia fue significativamente menor en la “rama angioplastia” (13.9% vs 27.0%; HR 0.46; IC 95% 0.34 a 0.63). Esta diferencia estuvo básicamente conducida por una disminución en revascularizaciones de urgencia (6.3% para la rama angioplastia vs 21.1% para tratamiento médico; HR 0.27; IC 95% 0.18 a 0.41) y en la tasa de infartos (8.1% para la rama angioplastia vs 12% para tratamiento médico; HR 0.62, IC 0.43 a 1; p=0.049), a expensa de los infartos espontáneos (HR 0.62; p=0.04).

• Syntax III revolution: Ensayo diseñado para determinar el acuerdo entre dos Heart Team (Cardiólogos, Cardiólogos Intervencionistas, Cirujanos Cardiovasculares y Radiólogos) sobre la conducta de revascularización (ATC o CRM) y su planificación basada en la Tomografía Coronaria (con FFR derivada de ella) o con Angiografía convencional, para pacientes con enfermedad de tronco y múltiples vasos. La toma de decisiones de tratamiento cardíaco en equipo (heart team) basada en Tomografía Coronaria mostró un acuerdo casi perfecto con la decisión derivada de la angiografía coronaria convencional. Esto sugiere la factibilidad potencial de una toma de decisiones de tratamiento y planificación basada únicamente en esta modalidad de imagen no invasiva.

Los resultados de este innovador ensayo, marcan la  evolución del diagnóstico no invasivo para la reserva de flujo fraccional evaluada mediante tomografía computarizada (FFR-CT). 

• ORBITA trial: Sobre este estudio presentado hace un año y publicado en Lancet, se presentó un sub análisis en Euro PCR  en paralelo con su publicación  en Circulation. Estudio randomizado, doble ciego, en pacientes con angina crónica estable, con lesión significativa (>70%) en un único vaso, los cuales fueron asignados a grupo PCI vs. Placebo (tto. Médico), guiada dicha PCI por pruebas fisiológicas invasivas iFR/FFR, no demostró  inicialmente mejora significativa el grupo Angioplastia en los términos del end point primario del trabajo (mejoría del tiempo de ejercicio), pero como dato positivo en este sub análisis, se logró en pacientes con iFR o FFR positivo tratados con angioplastia,  una disminución del monto de isquemia por eco stress.

• Tres ensayos controlados aleatorios compararon la ICP guiada por la reserva de flujo fraccional (FFR) utilizando stent liberadores de fármacos modernos versus el tratamiento médico para las lesiones estables: FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI y COMPARE-AGUTE. Un nuevo análisis conjunto de estos ensayos mostró que la FFR reduce las muertes cardíacas y el IAM. 

Cada estudio demostró un beneficio clínico a favor de la ICP guiada por FFR, incluida la revascularización urgente en el punto final primario. Sin embargo, cada ensayo por sí solo no recibió energía para el punto final de muerte cardíaca o infarto de miocardio. Por esta razón, se realizó un análisis agrupado, que incluyó a 2,400 pacientes para abordar adecuadamente si la PCI moderna guiada por FFR reduce la muerte cardíaca o el infarto de miocardio versus el tratamiento médico.

Patología Valvular Aórtica

• Nuevas evidencias entorno al Notion trial, presentado previamente en el congreso de American Heart en marzo de este año, el cual randomizó un total de 280 pacientes >70 años con estenosis aórtica severa de bajo riesgo quirúrgico a TAVI (CoreValve) vs Cirugía. En estos nuevos datos se hizo hincapié en  el análisis de la durabilidad del TAVI en  búsqueda a la expansión a pacientes con mayor esperanza de vida. En el seguimiento a 5 años se pudo constatar:          

El deterioro estructural valvular fue significativamente menor para TAVI en comparación con SAVR (4.8% vs 24% p<0.001).

El rendimiento de la hemodinámica valvular se mantuvo superior después de TAVI en comparación con SAVR.

No hubo trombosis valvular y tasas similares de endocarditis para ambos grupos.

La falla bioprotésica (re intervenciones, muertes relacionadas con válvula, deterioro hemodinámico valvular estructural severo) fue baja y similar para ambas válvulas.

• Sentinel Trial: Randomizó 2:1 a un total de 347 pacientes a utilización del dispositivo de protección cerebral en TAVI vs procedimientos sin protección. Se observó una tendencia consistente de beneficio en la reducción del accidente cerebrovascular en todos los subconjuntos anatómicos cuando se utilizó Sentinel durante el TAVI.

Los resultados de este análisis sugieren que las variaciones anatómicas, como el tipo de arco, la angulación de la raíz y la carga de calcio, proporcionan una interacción compleja de factores que pueden afectar los resultados neurológicos después del TAVI. Sin embargo, el beneficio de Sentinel CEP es constante en todos estos subconjuntos anatómicos. Paradójicamente, la mayor reducción del accidente cerebrovascular por el uso de Sentinel CEP parece ser en pacientes que presentan el rango más bajo de calcio en la válvula aórtica, lo que podría explicarse potencialmente por la naturaleza friable del tejido con alto riesgo de embolización.

Hipertensión Arterial

Se realizó la presentación de dos trabajos aleatorizados simultáneamente con su publicación en Lancet,  con respecto a la denervación simpático renal, en el tratamiento de la Hipertensión arterial refractaria.

• Estudio SPYRAL HTN-ON MED  y el estudio RADIANCE-HTN SOLO,  Los resultados iniciales encontraron reducciones de la presión arterial estadísticamente significativas y clínicamente importantes en pacientes hipertensos farmacológicamente tratados, con antihipertensivos, que recibieron  denervación renal (RDN) tanto con dispositivo Symplicity Spyral, como con la utilización de dispositivo de denervación renal basado en ablación por  ultrasonido (Paradise System),  sin eventos adversos mayores en  hasta seis meses de seguimiento. A los seis meses, los pacientes aleatorizados al procedimiento de denervación renal experimentaron una caída significativa de la presión arterial sistólica y diastólica, en comparación con grupo control,  en seguimiento a 30 días y seis meses. 

Estos fueron a nuestros entender algunos de los puntos altos de este Euro PCR 2018.  Seguramente hemos omitido varios estudios y presentaciones relevantes, que nos hubiese gustado incluir. Queremos por último felicitar a todos nuestros colegas hemodinamistas egresados del CACI que han tenido participación activa durante el EuroPCR como moderadores; panelistas; en presentación de trabajos, casos clínicos, posters, etc. Y expresarles nuestro reconocimiento por tan importante logro.