Estudio Multicéntrico de Filtros de Vena Cava en
Pacientes con Lesiones Graves

Comentario a cargo del Dr. Mariano A. Revale


"A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients"

Kwok M. Ho, Ph.D., Sudhakar Rao, F.R.A.C.S., Stephen Honeybul, F.R.A.C.S.,
DOI: 10.1056/NEJMoa1806515

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es común después de un traumatismo grave. Sin anticoagulación profiláctica, la trombosis venosa profunda proximal ocurre en el 18% de los pacientes y la embolia pulmonar ocurre en el 11%. Se ha demostrado que hasta el 37% de todos los émbolos pulmonares sintomáticos ocurren dentro de los primeros 4 días después del trauma. Los estudios observacionales han sugerido que un retraso de más de 1 a 3 días para iniciar la tromboprofilaxis en pacientes con lesiones graves triplica el riesgo de tromboembolismo venoso y posiblemente aumente la mortalidad.
Se planteó la hipótesis de que la colocación temprana de un filtro de vena cava podría reducir el riesgo de embolia pulmonar sintomática en pacientes con lesiones graves en quienes la anticoagulación profiláctica está contraindicada.
En este ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado, se evaluó si la inserción de un filtro de vena cava recuperable dentro de las 72 horas posteriores al ingreso por traumatismo podría ser beneficioso en este grupo de pacientes.

Métodos

Los pacientes elegibles tenían un puntaje de gravedad de la lesión estimado de más de 15 y una contraindicación para recibir anticoagulación profiláctica dentro de las 72 horas posteriores al ingreso por la lesión.
Los pacientes fueron asignados al azar para recibir un filtro recuperable o ningún filtro (grupo de control). Todos los filtros se retiraron tan pronto como se estableció de manera segura la anticoagulación profiláctica o antes de los 90 días, a menos que hubiera una fuerte indicación de dejar el filtro más tiempo que este período previamente especificado. El protocolo del ensayo recomendó el inicio de la anticoagulación profiláctica tan pronto como sea clínicamente posible. Se permitió a los médicos insertar un filtro para los pacientes asignados al grupo de control si había una indicación bien establecida.
El punto final primario fue un compuesto de embolia pulmonar sintomática o muerte por cualquier causa a los 90 días.

Resultados

estudiovenacava1.pngSe randomizaron un total de 240 pacientes, con una puntuación media de gravedad de la lesión de 27 (rango intercuartil, 22 a 34). Un total de 138 pacientes (57,5%) tenían hematoma o contusiones intracraneales traumáticas. Las características basales de los pacientes estaban equilibradas entre los dos grupos
De los 122 pacientes asignados al grupo de filtro de vena cava, el 89% se implantó el filtro dentro de las 24 horas posteriores a la inclusión en el estudio. Los filtros se dejaron in situ durante una duración media de 27 días (rango intercuartil, 11 a 90). Un total de 27 pacientes murieron durante el estudio.
No se encontraron diferencias significativas en el punto final primario compuesto (13.9% versus 14.4%; P = 0.98 por prueba de log-rank).
En el subgrupo preespecificado de pacientes que no recibieron anticoagulación profiláctica dentro de los 7 días posteriores a la lesión (46 pacientes en el grupo de filtro de vena cava y 34 en el grupo control), ninguno de los pacientes en el grupo de filtro de vena cava tuvo síntomas embolia pulmonar entre el día 8 y el día 90, mientras que 5 pacientes (14,7%) en el grupo de control tuvieron una embolia pulmonar sintomática durante ese período (todos ocurrieron entre el día 9 y el día 19 después de la lesión).

Discusión

El uso de filtros de vena cava se ha generalizado en muchos centros de traumatismo como medio principal para prevenir la embolia pulmonar en pacientes con alto riesgo de sangrado. Las recomendaciones son todavía contradictorias en esta población de pacientes, y la mayoría de los estudios que evaluaron la eficacia clínica de los filtros de vena cava en pacientes traumatizados han sido observacionales.
El ensayo actual mostró que en pacientes que tienen una contraindicación a la anticoagulación profiláctica, la colocación temprana de un filtro profiláctico no dio lugar a una menor incidencia de embolia pulmonar sintomática o muerte a los 90 días.
Dado el costo y los riesgos asociados con un filtro de vena cava, no hay urgencia para implantarlo en pacientes que pueden ser tratados con anticoagulación profiláctica dentro de los 7 días posteriores a la lesión.
Entre los pacientes que no recibieron anticoagulación en 7 días, el 69% tenía hematomas intracraneales o contusiones. Esta cohorte de pacientes puede beneficiarse del uso de un filtro de vena cava como medida temporizante para prevenir la embolia pulmonar sintomática.

Referencias

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