Sobrevida luego de tratamiento con MitraClip comparado con Reemplazo Quirúrgico y Tratamiento Conservador en pacientes con Insuficiencia Mitral y alto riesgo quirúrgico

 Comentario a cargo del Dr. Mariano A. Revale


Survival After MitraClip Treatment Compared to Surgical and Conservative Treatment for High-Surgical-Risk Patients With Mitral Regurgitation

Friso Kortlandt, MD; Juliette Velu, MSc; Remco Schurer, MD; Tom Hendriks, MSc; et al.

 Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e005985. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005985.


Introducción

La insuficiencia mitral (IM) comprende aproximadamente 25% de todas las enfermedades valvulares nativas, y la enfermedad avanzada se asocia de forma independiente con una supervivencia reducida. Hasta el 50% de los pacientes con insuficiencia mitral grave sintomática no reciben tratamiento quirúrgico debido a su alto riesgo quirúrgico o la incertidumbre sobre el beneficio 1,2 y sólo pueden recibir tratamiento a través de un manejo conservador. Sin embargo, se han probado nuevas opciones de tratamiento percutáneo mínimamente invasivo como MitraClip (Abbott Vascular), cuyo mecanismo se basa en la conocida técnica de Alfieri de reparación “borde a borde”.

El presente estudio evalúa la sobrevida observada en las distintas alternativas de tratamiento de esta patología a 5 años de seguimiento.

Selección de pacientes

Se realizó un análisis retrospectivo seleccionando 1036 pacientes consecutivos de 4 centros holandeses entre enero de 2007 y abril de 2016 que se sometieron a la terapia con MitraClip (568 p.), cirugía (173 p.) o tratamiento conservador (295 p.). Los pacientes cumplían criterios para someterse a cirugía de válvula mitral a causa de la IM, pero se consideraban de alto riesgo quirúrgico.

Resultados

La mediana del tiempo de seguimiento fue de 848 (413-1303), 1924 (1150-2532) y 1256 (428-2171) días para la cohorte MitraClip, los pacientes tratados quirúrgicamente y los pacientes sometidos a terapia conservadora, respectivamente.

Los pacientes MitraClip fueron significativamente mayores que los pacientes tratados quirúrgicamente, sin embargo, en comparación con los pacientes tratados de forma conservadora, no se encontraron diferencias de edad. La fibrilación auricular, la arteriopatía coronaria, la intervención coronaria percutánea, el bypass arterial coronario y la presencia de marcapasos se observaron con mayor frecuencia en los pacientes tratados con MitraClip, mientras que no se encontraron diferencias significativas entre las cohortes tratadas quirúrgicamente y conservadoramente. El infarto de miocardio previo y la insuficiencia renal (tasa de ligación glomerular <45 ml / min por 1.73 m2) también fueron más frecuentes en la cohorte MitraClip, en comparación con los grupos de control, mientras que la prevalencia más baja se encontró en la cohorte quirúrgica. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo medio y la presencia de IM funcional fueron los únicos rasgos desfavorables en los que los pacientes que recibieron terapia con MitraClip no fueron peores en comparación con el grupo conservador. Se observó mayor frecuencia de CF 3-4 de NYHA y puntuaciones de riesgo quirúrgico más altas en la cohorte MitraClip en comparación con los grupos de control.

 

Sobrevida

La sobrevida observada para los pacientes con MitraClip fue del 83.8%, 61.5% y 39.8% a 1 año, 3 años y 5 años de seguimiento, respectivamente.

sobrevida-tratamiento-mitraclip-comparado-reemplazo-quirurgico-y-tratamiento-conservador-insuf-mitral.pngPara los grupos tratados quirúrgicamente y de manera conservadora, las tasas de supervivencia respectivas fueron 87,9% y 77,3%; 76.3% y 55.6%; 66.1% y 40.5% después de 1, 3 y 5 años de seguimiento.

Usando el modelo de riesgos proporcionales de Cox (Figura), no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre la cirugía y las cohorte MitraClip ( HR: 0,92; IC del 95%: 0,67-1,26; p = 0,609) . Sin embargo, al comparar el grupo conservador y MitraClip, hubo un riesgo de mortalidad significativo para los pacientes que no se habían sometido a la intervención de clip (HR, 1.63, IC 95%, 1.30-2.04, P <0.001). Además, los pacientes tratados de forma conservadora mostraron un riesgo de mortalidad significativamente mayor en comparación con los pacientes tratados quirúrgicamente (HR, 1.77, IC 95%, 1.31-2.38, P <0.001).

Después de la ponderación del puntaje de propensión y el control de la edad, se observó que tanto el tratamiento con MitraClip (HR, 0.75; IC 95%, 0.69-0.94; P = 0.012) como quirúrgico (HR, 0.64; IC 95%, 0.45-0.87; P = 0.006) fueron significativamente superiores en cuanto al riesgo de mortalidad, en comparación con el tratamiento conservador. Además, el análisis con ponderación de propensión confirmó la diferencia de no significancia en la probabilidad de supervivencia entre las cohortes tratadas quirúrgicamente y percutáneas (CRI, 0,83, IC 95%, 0,60-1,16, P = 0,277).

Discusión

MitraClip Versus Tratamiento Conservador

Este estudio sugiere que, en comparación con el tratamiento conservador, el tratamiento con MitraClip tiene un riesgo de mortalidad más bajo (CRI, 1,63, IC del 95%, 1,30-2,04; p <0,001).

Se debe notar que la IM funcional es la causa principal en las cohortes que recibieron tratamiento con MitraClip o terapia conservadora. Esto no es sorprendente, ya que existen pruebas controvertidas de que la cirugía mejora los resultados de supervivencia en pacientes con IM funcional 4,5. Por lo tanto, los resultados de los estudios antes mencionados pueden aplicarse más al tratamiento de la IM funcional que al de la regurgitación mitral degenerativa. No obstante, no se espera que el tratamiento conservador sea superior a la intervención percutánea si existe un defecto estructural de la VM, como es el caso de la regurgitación mitral degenerativa.

MitraClip Versus Cirugía

La cohorte tratada quirúrgicamente mostró índices de supervivencia mucho mejores en comparación con los pacientes tratados con MitraClip (76.3% versus 61.5% después de 3 años y 66.1% versus 39.8% después de 5 años de seguimiento). Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que los pacientes de MitraClip fueron seleccionados como candidatos pobres para la cirugía. La cohorte quirúrgica consistió, en general, en pacientes con riesgo quirúrgico menor con una median de Eurscore logístico de 11,29 (frente a 20,20 en el grupo MitraClip). Después de corregir las diferencias en las características iniciales, no se observó diferencia de mortalidad.

Limitaciones

La limitación más importante del presente estudio es la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, incluido el reclutamiento de nuestros grupos de control. La metodología que utilizamos para incluir a los pacientes de control podría haber dado lugar al sesgo de selección, además de el diferente rango de tiempo de inclusión utilizado para cada centro.

Debemos esperar los resultados de los ensayos controlados aleatorios para ver si nuestros resultados pueden confirmarse. El COAPT, MITRA-FR, MATTERHORN y RESHAPE-HF, son ensayos aleatorizados controlados que estudiarán pacientes con IM de alto riesgo quirúrgico.

Conclusiones

Este estudio multicéntrico fortalece el concepto ya existente de que los pacientes de alto riesgo con IM grave sintomática tratados con MitraClip tienen un riesgo de mortalidad menor en comparación con los pacientes que reciben tratamiento conservador, mientras que tienen una supervivencia similar en comparación con los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. Los ensayos controlados aleatorizados aún no han confirmado esto.

Referencias

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